Asthma bronchiale
Präklinische Akutbehandlung Erwachsener
H. Hautmann
Abteilung Pneumonologie der Medizinischen Klinik Innenstadt der
LMU München
Alle Angaben bzgl. Medikamenten und Dosierungen sind ohne Gewähr
und im
Einzelfall nachzuprüfen.
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Index
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Asthma bronchiale ist das häufigste »Atemwegsproblem«
in der präklinischen Notfallmedizin. Obwohl die Mortalität
dieser Erkrankung bis zu 2% erreicht, sind nahezu 90% der Exazerbationen
durch einfache therapeutische Maßnahmen rasch günstig
zu beeinflussen. Die folgenden Empfehlungen sollen einen praxisorientierten
Leitfaden darstellen und vor allem die Wichtigkeit inhalativer Regimen
herausstreichen. Angelehnt und modifiziert entsprechend:
Empfehlungen des Internationalen Konsensus zur Diagnose und Behandlung
des Asthma bronchiale National Institutes of Health, Bethesda, Maryland,
Publ. No. 92-3091, 1992
Empfehlungen der Deutschen Atemwegsliga zum Asthmamanagement Medizinische
Klinik, 89: 57-67, 1994
Corbridge C.C., Hall J.B., The assessment and management of adults
with status asthmaticus-State of the art. Am J Respir Crit Care Med,
151: 1296-1316, 1995
Symptome:
Dyspnoe (Sprechdyspnoe, Ruhedyspnoe)
Atemfrequenz erhöht (> 20/min)
Tachykardie (> 100'/min), häufig supraventrikuläre
oder auch ventrikuläre Arrhythmien
Exspiratorisches Giemen (nicht obligat z.B. bei Überblähung
silent lung)
Peak expiratory flow (PEF) vermindert (Meßwerterhebung z.B.
durch Peak-flow-Meter)
(>70% des Sollwertes bzw. des individuellen Bestwertes = leichte
Exacerbation)
(50-70% des Sollwertes bzw. des individuellen Bestwertes = mittelschwere
Exacerbation)
(<50% des Sollwertes bzw. des individuellen Bestwertes = schwere
Exacerbation)
Merke: Das Ausmaß des exspiratorischen Giemens korreliert
nur wenig mit dem tatsächlichen Ausmaß der tatsächlichen
Atemwegsobstruktion (1).
Ausschluß anderer Ursachen:
Lungenödem, hydrostatisch (=Asthma cardiale, Differentialdiagnose
durch feuchte Rasselgeräusche über der Lunge, Cave: Eine
pulmonale Stauung kann reflektorisch ebenso zur Bronchokonstriktion
führen!)
Pneumothorax (Atemgeräusch und Klopfschall seitendifferent)
Lungenembolie (Schmerzcharakter, Anamnese, Klinik)
Pneumonie (insbesondere atypische Pneumonie)
Stenose der oberen bzw. zentralen Atemwege (Stenoseatmung, Stridor,
Anamnese)
Angina pectoris
Patienten beruhigen
Sauerstoffgabe (Sauerstoffsättigung soll > 90% betragen)
Applikation über Sauerstoffsonde oder Nasenbrille mit 2-6 L/min.
Cave: Eine dadurch möglicherweise bedingte Verminderung des
Atemantriebs stellt im allgemeinen nur bei vorbestehender resp.
Globalinsuffizienz (z.B. schwere COPD) eine Gefahr dar. Hinweis:
Bei Verwendung einer Maske mindestens 6 L/min insufflieren, ansonsten
Gefahr der CO2-Retention durch Totraumventilation.
Inhalation von Bronchodilatatoren (ß-Adrenergika, Parasympatholytika).
Die inhalative Therapie des Asthma bronchiale stellt die wichtigste,
schnellste und wirksamste Behandlungform dar und sollte daher immer
an erster Stelle aller medikamentösen Maßnahmen erfolgen.
Der Wirkungseintritt erfolgt innerhalb weniger Atemzüge. Eine
vom Patienten bereits durchgeführte Applikation stellt dabei
keine Kontraindikation dar, im Gegenteil, oft wird falsch und somit
nicht pharmakologisch wirksam inhaliert (2).
Pulverinhalator: (2-)4 Hübe initial, Vorteil: Wirkstoffreigabe
durch Inspiration alleine, damit entfallen Koordinationsprobleme
zwischen der Inspiration und dem Auslösen des Aerosols wie
bei den Treibgasdosieraerosolen. Die Instruktionszeit verkürzt
sich erheblich (3). Dies ist vor allem bei agitierten Patienten
von Vorteil. Hinweis: Die Inhalation des Wirkstoffes wird subjektiv
nicht oder kaum wahrgenommen, da oft nur der reine Wirkstoff ohne
Trägersubstanzen bereitgestellt wird und Treibgase fehlen.
Ein Ausatmen in das Gerät ist zu vermeiden. Der inspiratorische
Fluß des Patienten darf einen Mindestwert nicht unterschreiten,
da sonst keine endobronchiale Deposition des Wirkstoffes erfolgt.
Da dieser jedoch sehr niedrig liegt (mindestens 13l/min. (4)), ist
diese Voraussetzung eigentlich nur bei der Behandlung von Kindern
relevant. Pulverinhalatoren schneiden hinsichtlich der klinischen
Wirksamkeit gegenüber Dosieraerosolen aufgrund der besseren
Depositionsverteilung bei Dosisäquivalenz im allgemeinen vorteilhafter
ab (5,6). Dabei zeigt das System »Turbohaler« (Aerodur®,
Wirkstoff: Terbutalin) gegenüber den meisten anderen Systemen
in vielen Aspekten eine gewisse Überlegenheit (7,8).
Treibgasdosieraerosol: (2-)4 Hübe initial, Nachteil: Häufig
treten Koordinationsprobleme zwischen dem Inspiration und dem Auslösen
des Aerosols auf. Dies führt zu einer verminderten oder gar
keiner endobronchialen Deposition des Wirkstoffes. Eine gewisse
Abhilfe schafft die Anwendung von Nebulatoren (Spacern).
Vernebler: Salbutamol (Sultanol® Inhalationslösung) 1,25mg
(5 Tropfen Lösung) + Ipratropiumbromid (Atrovent® LS) Inhalationslösung
0,125mg (0,5ml sind 5 Tropfen Lösung) + 2ml NaCl 0,9% über
z.B. Pari-Boy®. Vorteil: Die äquivalente Dosis der Pulverinhalatoren
bzw. Treibgasdosieraerosole wird über einen längeren Zeitraum
inhaliert (Minuten). Somit kann in vielen Fällen eine bessere
Compliance erreicht werden. Bei optimaler Anwendung von Treibgasdosieraerosolen
mit Nebulatoren oder bei Anwendung von Pulverinhalatoren ergibt
sich bzgl. Bronchodilatation kein meßbarer Vorteil zugunsten
des Verneblers (9). Zudem sind Vernebler selten präklinisch
verfügbar.
Bei gutem klinischen Ansprechen auf die Behandlung (Peak-flow >
70% des Sollwertes bzw. Erreichen des persönlichen Bestwertes)
Wiederholung der Inhalationsbehandlung nach 20 min. Mindestens eine
Stunde Nachbeobachtung nach letzter Bronchodilatatorgabe. Bei allen
anderen Patienten mit zögerlichem oder schlechtem Ansprechen
Wiederholung der Inhalationsbehandlung alle 10-20 min. innerhalb
der ersten Stunde. Auf mögliche Nebenwirkungen ist zu achten
und die Dosierung entsprechend anzupassen. In der Regel werden die
angegebenen Dosen jedoch gut toleriert. Diese Patienten sind grundsätzlich
einer weiteren ärztlichen Beobachtung und Behandlung mit der
Möglichkeit der stationären Aufnahme zu unterziehen (z.B.
Notambulanz einer Klinik).
Theophyllin
Theophyllin hat neben einer guten bronchodilatatorischen Wirkung
noch andere positive Effekte, welche bei der Behandlung des Asthma
bronchiale nützlich sein können (Verbesserung der mucociliären
Clearance, Senkung des pulmonalarteriellen Druckes, Erhöhung
der linksventrikulären Auswurffraktion ...).
Dosierung: Bei nicht vorbehandelten Patienten Bolus 5 mg/kg langsam
i.v. (z.B. Bronchoparat®, 1A = 200mg Theophyllin), dann 10mg/kg/24h;
am Folgetag Spiegelkontrolle (cave: therapeuthische Breite); Hinweis:
Die i.v.-Gabe von Theophyllin innerhalb der ersten 4 Stunden der
Notfallbehandlung, insbesondere bei bereits bestehender oraler Theophyllin-Medikation,
ist selten indiziert. Es wird bei bereits ausreichend dosierter
ß-Mimetika Gabe keine zusätzliche Bronchodilatation erreicht,
jedoch ist vermehrt mit Nebenwirkungen zu rechnen (10). Diese sind
in erster Linie Nervosität, Unruhe, ventrikuläre und supraventrikuläre
tachykarde Herzrhythmusstörungen sowie selten cerebrale Krampfanfälle.
Dies betrifft besonders ältere Patienten mit kardialen Vorerkrankungen
(z.B. Cor pulmonale) und bereits vorbestehender oraler Theophyllintherapie
(11). Nicht selten kommt es dann zu Überdosierungen in den
toxischen Bereich. Gelegentlich besteht eine Allergie gegenüber
dem Lösungsmittel. Eine Indikation zur Theophyllinbolusgabe
kann die Tatsache darstellen, daß auf inhalativem Wege nur
ungenügend ß-Adrenergika applizierbar sind.
Steroide
Steroide wirken bei der Akutbehandlung des Asthma bronchiale nicht
als Bronchodilatatoren, auch wenn dies fälschlicherweise immer
wieder angenommen wird (12,13). Eine Bronchodilatation wird über
eine Modulation der endobronchialen »Entzündungsreaktion«
erst nach Stunden erreicht. Da diese Entzündungsreaktion beim
Asthma bronchiale das wesentliche pathophysiologische Korrelat darstellt,
ist deren Beeinflussung durch die frühzeitige Steroidgabe auch
bei mittelschweren Exacerbationen gerechtfertigt.
Dosierung: 100 mg Prednisolonäquivalent i.v. (z.B. Solu-Decortin®)
sind ausreichend (14).
Wichtig bei schweren Exacerbationen ist die zunächst wiederholte
Applikation alle 6-8 h in einer Dosierung von 50-200mg/24h. Weiter
Vorteil: Permissiver Effekt gegenüber ß- Adrenergika.
Grundsätzlich ist auch die orale Verabreichung möglich,
wobei sich Bioverfügbarkeit und klinischer Effekt weitgehend
entsprechen (15).
ß-Adrenergika subkutan, intravenös
Die subkutane Anwendung von Medikamenten ist in der präklinischen
Notfallmedizin mangels ausreichender Steuerbarkeit grundsätzlich
in Frage zu stellen und ist deshalb nicht zu empfehlen. Die subkutane
Applikation von ß-Adrenergika bietet ferner keine Vorteile
gegenüber einer inhalativen Anwendung (16).
Für die intravenöse ß-Adrenergika-Gabe ergeben sich
präklinisch nur wenige Indikationen. Dies kann auf individueller
Basis und vorzugsweise bei jüngeren Patienten beispielsweise
die mangelnde Fähigkeit zur Inhalation oder ein fehlendes Ansprechen
auf inhalative Maßnahmen sein. Hier gilt ähnliches wie
für das Theophyllin: Bei ausreichender Gabe inhalativer ß-Adrenergika
ergeben sich keine Vorteile für die intravenöse Applikationsform
(17). Jedoch ist auch hier besonders auf kardiale Nebenwirkungen
zu achten (tachykarde Herzrhythmusstörungen). Eine weitere
Nebenwirkung der ß-Adrenergika, dies gilt vor allem für
die intravenöse Form, stellt die Hypokaliämie bzw. Laktazidose
dar. Bekannte kardiale Erkrankungen und hohes Alter stellen eine
relative Kontraindikation für intravenöse ß-Agonisten
dar.
Dosierung: z.B. Fenoterol i.v.(Partusisten*); Bolus 0,25-0,5 mg
(= 1/2-1 A) über 10 min, dann 6 A/24h
Sedativa
Sedativa sind im ambulanten Bereich grundsätzlich kontraindiziert.
Nur bei drohendem respiratorischen Versagen mit bevorstehender Intubationspflichtigkeit
muß eine Sedierung erfolgen. Hinsichtlich der Auswahl des
Sedativums existieren keine allgemeingültigen Empfehlungen.
Benzodiazepine als auch Ketamin wird von vielen Autoren bevorzugt.
Opiate können zu unerwünschten Blutdruckabfällen
als auch zur Histaminfreisetzung führen (18).
Intubation
Die Indikation zur Intubation ist grundsätzlich zurückhaltend
zu stellen, da es sich beim Asthma bronchiale um einen potentiell
rasch revesiblen Zustand handelt. Eine Hyperkapnie alleine stellt
noch keine Intubationsindikation dar. Diese richtet sich nach dem
Gesamteindruck und dem klinischen Verlauf. Auf jeden Fall sollten
alle zur Verfügung stehenden medikamentösen Maßnahmen
ausgeschöpft sein. Zu beachten ist, daß die Beatmungstherapie
keine Kausaltherapie darstellt und den Bronchospasmus per se nicht
beeinflußt, sondern eine Anzahl an möglichen Komplikationen
in sich bergen kann (Barotrauma durch hohe Beatmungsdrucke, Risiko
des Pneumothorax, Verminderung des venösen Rückstroms
zum Herzen) Bzgl. der Auswahl der Narkotika gelten die allgemeinen
anästhesiologischen Empfehlungen, wobei insbesondere dem Ketamin
bronchodilatatorische Eigenschaften und eine fehlende Atemdepression
zugeschrieben werden (19).
Andere medikamentöse Therapien
Magnesium i.v.: Die derzeit verfügbaren Daten unterstützen
nicht die routinemäßige Anwendung von Magnesium. Es kann
jedoch erwogen werden, wenn es zu einem unbefriedigendem Ansprechen
auf Standardregimen kommt, da es sich im allgemeinen um ein sicheres
Medikament handelt.
Dosis: 1 g Magnesiumsulfat i.v. über 20 min. Wiederholung nach
20 min. Das Monitoring des Serumspiegels ist empfohlen (20).
Antibiotika: Der unmittelbare Einsatz intravenöser Antibiotika
ist routinemäßig nicht indiziert, da es sich bei infektbedingten
Exacerbationen meist um virale Trigger handelt (21).
Beruhigenden Einfluß ausüben
Differentialdiagnose
Sauerstoff (2-6 l/min)
ß-Adrenergika mittels Pulverinhalator, Dosieraerosol (2-4
Hübe alle 10-20 min in der 1.Stunde, abhängig von Wirkung
und Nebenwirkung) oder Vernebler
Theophyllin in den ersten 4 Stunden der Behandlung bei ausreichender
Gabe inhalativer ß-Adrenergika nicht notwendig und ohne Kenntnis
des Serumspiegels nicht ratsam
bei unzureichendem Ansprechen auf ß-Adrenergika bzw. bei mittelgradiger
bis schwerer Exazerbation Steroide i.v (auch oral möglich)
(100 mg Prednisolonäquivalent)
ggf. Transport in die Klinik zur weiteren Beobachtung bzw. Behandlung
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Dr. med. Hubert Hautmann
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