NOTFALLMEDIZINSCHE RECHTSFRAGEN
Rechtliche Grundlagen zur Frühdefibrillation
K. Reindl
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1. Definition
Unter »Frühdefibrillation« verstehen wir die Abgabe von Elektroschocks
mittels sog. »halbautomatischer« Geräte (automatisierter
externer Defibrillatoren). Dies sind Apparate, die die Frage, ob die Defibrillation
des Patienten erforderlich ist oder nicht, durch Analyse des abgeleiteten
EKGs selbst überprüfen und den Anwender sodann melden, ob ein
Elektroschock empfohlen wird oder nicht. Im Gegensatz dazu stehen die manuellen
Geräte, bei denen der Anwender selbst das abgeleitete EKG bewerten
und die Entscheidung zur Defibrillation treffen muss, sowie die sog. Vollautomaten,
die auch den Elektroschock nach durchgeführter Analyse selbst abgeben,
ohne dass jemand hierauf noch einen Einfluss hat (z.B. bei implantierbaren
Defibrillatoren).
2. Rechtliche Regelung
Eine rechtliche Regelung der Frühdefibrillation gibt es in der Bundesrepublik
Deutschland - im Gegensatz z.B. zu Österreich &emdash; derzeit
nicht. Diese Maßnahme hat sich mit dem Fortschreiten der Medizintechnik
und der Erkenntnis über die engen zeitlichen Rahmenbedingungen entwickelt.
Aus der Tatsache heraus, dass dem Herztod in signifikanter Anzahl ein Kammerflimmern
vorausgeht und die Zeitfenster für die wirksame Bekämpfung dieses
Kammerflimmerns in aller Regel deutlich unter der Eintreffzeit des Notarztes
liegen, wurden Strategien gegen den Herztod entwickelt. Hierzu gehört
die Schulung möglichst breiter Bevölkerungskreise in Basis-CPR
und die Einführung der Frühdefibrillation.
Hierbei kollidiert die medizinische Erkenntnis zunächst mit der Gesetzeslage:
Nach dem deutschen Wertesystem sind alle Maßnahmen, die in die körperliche
Integrität des Patienten eingreifen (sog. »invasive Maßnahmen«)
einem approbierten Arzt vorbehalten. Wer die Heilkunde ausübt, ohne
als Arzt bestallt zu sein oder eine besondere behördliche Erlaubnis
zu haben, macht sich demnach strafbar. Dies ist im Heilpraktikergesetz so
geregelt1.
Mit der Verlagerung der Notfallmedizin vom Krankenhaus hinaus an den Notfallort
und der zunehmenden Qualifizierung des nichtärztlichen Personals stellte
sich sehr bald heraus, dass in einer großen Zahl von Fällen ärztliche
Maßnahmen zur Rettung des Lebens oder zur Abwendung schwerer gesundheitlicher
Schäden auch von Rettungsdienstmitarbeitern in eigener Verantwortung
durchgeführt werden mussten. Dies führte in den siebziger Jahren
zu einer intensiven Diskussion über das Berufsbild des Rettungsdienstmitarbeiters,
die letztendlich im Erlass des Rettungsassistentengesetzes endete, aber
auch über die Frage ob und ggf. welche ärztlichen Maßnahmen
im Notfall durch Nichtärzte durchgeführt werden sollten. Am Ende
dieser Diskussion stand die Entwicklung der »Notkompetenz« als
Rechtsfigur.
3. Notkompetenz
Ausgehend von der Überlegung, dass nach dem oben zitierten Heilpraktikergesetz
die Durchführung ärztlicher Maßnahmen durch Nichtärzte
strafbar ist und eine Körperverletzung darstellt, wurde der Begriff
der »Notkompetenz« aus der Regelung des rechtfertigenden Notstandes
in § 34 des Strafgesetzbuches2 (StGB) entwickelt. Diese Vorschrift
regelt, dass eine Handlung, die den Tatbestand eines Strafgesetzes erfüllt,
dann nicht rechtswidrig ist, wenn sie - unter Abwägung der betroffenen
Rechtsgüter - notwendig ist, um schlimmeres zu verhüten.
Ausgehend von diesen Überlegungen sind folgende Voraussetzungen für
Notkompetenzmaßnahmen zu fordern:
a) Unaufschiebbarkeit der Maßnahme
Unter »Unaufschiebbarkeit der Maßnahme« im vorstehenden
Sinn ist zweierlei zu verstehen: Zum ersten darf es keine andere, weniger
invasive Maßnahme geben, die den gleichen Erfolg verspricht (z.B.
Maskenbeatmung vor Intubation, Schocklagerung vor Infusion, etc.), zum zweiten
muss die Durchführung der Maßnahme zur Vermeidung weiterer Schäden
für den Patienten notwendig sein, ohne dass ein Zuwarten bis zum Eintreffen
des Notarztes möglich ist.
Die Frage, ob es anstatt der Defibrillation ein weniger invasives Mittel
mit gleichem Erfolg gibt, kann mit einem eindeutigen Nein beantwortet werden.
Wir wissen heute, dass Kammerflimmern nur mit Defibrillation wirksam bekämpft
werden kann und alle anderen Maßnahmen nicht oder jedenfalls deutlich
weniger wirksam sind.
Auch hinsichtlich der zeitlichen Komponente ist bei der Frühdefibrillation
eine klare Antwort möglich: Die Frühdefibrillation steht unter
einer strengen zeitlichen Limitierung, ihre Erfolgsaussicht nimmt mit zunehmender
Zeit ab. Ein Eintreffen des Notarztes kann somit in keinem Fall abgewartet
werden, selbst dann nicht, wenn der Notarzt bereits wenige hundert Meter
vom Einsatzort entfernt sein sollte.
b) Können (persönliche Qualifikation)
Auch jede Notkompetenzmaßnahme darf nur dann durchgeführt werden,,
wenn der Durchführende die Maßnahme beherrscht. Auch in Notfällen
können wir uns nicht mit Wildwestmedizin zufrieden geben. Jeder Patient
wird von Hilfspersonal, das planmäßig zur notfallmäßigen
Versorgung der Bevölkerung zur Verfügung steht und entsprechendes
Gerät vorhält, eine Hilfeleistung »lege artis«, also
nach den Regeln der Kunst erwarten können und dürfen. Die Bewertung
einer ärztlichen Maßnahme wird daher stets nach den Regeln der
ärztlichen Kunst erfolgen. Einen »Laienbonus« kann und darf
es dabei nicht geben.
»Können« hat demnach zwei Komponenten: Zum einen geht es
hier um »gelernt haben«, zum zweiten um »in Übung sein«.
Gelernt werden kann eine ärztliche Maßnahme immer nur unter der
Verantwortung eines Arztes. Für jedes Frühdefibrillationsprogramm
ist daher ein ärztlicher Programmleiter zu fordern. Dieser hat nicht
nur die Verantwortung für die Ausbildung, sondern auch für die
Auswertung und Überprüfung der Einsätze im Sinne eines Qualitätsmanagements.
Selbstverständlich wird der ärztliche Leiter nicht jede Ausbildung
selbst abhalten, er wird sich vielmehr hierzu geeigneter Ausbilder bedienen.
Diese, sowie die Ausbildungsinhalte und der -umfang sind von ihm jedoch
regelmäßig zu überprüfen. Ausbildungsinhalt der Frühdefibrillation
sind die theoretischen Grundlagen, die praktische Durchführung im Algorithmus
mit entsprechenden Übungen und einer Leistungsüberprüfung,
sowie die Gerätetechnik mit einer entsprechenden Einweisung nach dem
Medizinproduktegesetz (MPG) und der Medizinproduktebetreiber-Verordnung
(MPBetrVO). Die Einweisung und die Ausbildung, sowie deren Ergebnis sind
zu dokumentieren.
Da das Leben ein ständiges Vergessen ist, bedarf es einer regelmäßigen
Überprüfung, ob der Helfer die Maßnahme noch beherrscht,
also in Übung ist. Die Übung kann auf vielerlei Art und Weise
erhalten bleiben: durch vermehrte Einsätze, durch praktische Übung
oder durch entsprechende Ausbildertätigkeit. Man wird daher kaum die
regelmäßige Wiederholung der Basisausbildung fordern können.
Gefordert werden muss jedoch die regelmäßige Überprüfung
des Könnensstandes. Nach den Erfahrungen vieler Frühdefibrillationsprojekte
erscheint es zielführend, nach einem Zeitraum von sechs Monaten bis
einem Jahr den Kenntnisstand des Helfers in einer Wiederholungsprüfung
zu evaluieren und zu dokumentieren. Bei nicht erfolgreicher Teilnahme an
der Wiederholungsprüfung ist die Ausbildung zu wiederholen.
c) Dokumentation
Es ist ständige Rechtsprechung des Bundesgerichtshofes seit vielen
Jahren, dass jeder Patient einen Anspruch auf eine vollständige Krankenakte
hat. Da die Krankenakte heute keine »Krankenhausakte« mehr ist,
beginnt sie mit der fachlich-medizinischen Versorgung des Patienten. Soweit
an einem Patienten also spezifisch ärztliche Maßnahmen vorgenommen
werden, ist dies in jedem Fall der Beginn einer fachlich-medizinischen Versorgung.
Die Dokumentation muss hierbei alle wesentlichen diagnostischen und therapeutischen
Maßnahmen und Feststellungen enthalten. Eine bestimmte Art der Dokumentation
ist nicht vorgeschrieben. Es bleibt also dem ärztlichen Programmleiter
vorbehalten, die Art der Dokumentation für seinen Bereich festzulegen.
Unabhängig von der Dokumentation ist bei jedem Einsatz sicherzustellen,
dass eine ordnungsgemäße Übergabe des Patienten an weiterversorgendes
Personal (Rettungsdienst, Notarzt, Krankenhaus) erfolgt. Diese Übergabe
hat gleichfalls alle wesentlichen Feststellungen und Maßnahmen zu
enthalten.
d) Notarztruf
Es ist begriffslogisch kaum nachvollziehbar, an einem Patienten eine Notkompetenzmaßnahme
vorzunehmen, aber auf die Nachalarmierung eines Notarztes zu verzichten.
Dies würde bedeuten, dass der Helfer zwar der Auffassung ist, dass
an dem Patienten eine ärztliche Maßnahme vorgenommen werden muss,
er andererseits aber die Hinzuziehung eines Notarztes für nicht erforderlich
hält. In einem derartigen Fall geht es wohl nicht mehr um Notkompetenz,
sondern um Kompetenzüberschreitung mit allen daraus resultierenden
rechtlichen Konsequenzen.
So streitig diese Frage bei einzelnen Maßnahmen ist, die zum rettungsdienstlichen
Alltag gehören, jedoch rechtlich immer noch als Notkompetenzmaßnahmen
zu qualifizieren sind, wie z.B. das Legen eines peripher-venösen Zugangs,
so unstreitig dürfte die Erforderlichkeit einer schnellen notärztlichen
Intervention beim Frühdefibrillationseinsatz sein. Dies ergibt sich
schon aus den Rettungsdienstgesetzen der Länder und den hierzu ergangenen
Kriterienkatalogen für den Notarzteinsatz.
Anmerkungen:
1 §1 Heilpraktikergesetz
(1) Wer die Heilkunde, ohne als Arzt bestallt zu sein, ausüben will,
bedarf dazu der Erlaubnis. (2) Ausübung der Heilkunde im Sinne des
Gesetzes ist jede berufs- oder gewerbsmäßig vorgenommene Tätigkeit
zur Feststellung, Heilung oder Linderung von Krankheiten, Leiden oder Körperschäden
bei Menschen, auch wenn sie im Dienste von anderen ausgeübt wird. (3)
Wer die Heilkunde bisher berufsmäßig ausgeübt hat und weiterhin
ausüben will, erhält die Erlaubnis nach Maßgabe der Durchführungsbestimmungen;
er führt die Berufsbezeichnung »Heilpraktiker«.
§ 5 Heilpraktikergesetz Wer, ohne zu Ausübung des ärztlichen
Berufs berechtigt zu sein und ohne eine Erlaubnis nach § 1 zu besitzen,
die Heilkunde ausübt, wird mit Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr oder
mit Geldstrafe bestraft.
2 §34 StGB
Wer in einer gegenwärtigen, nicht anders abwendbaren Gefahr für
Leben, Leib, Freiheit, Ehre, Eigentum oder ein anderes Rechtsgut eine Tat
begeht, um die Gefahr von sich oder einem anderen abzuwenden, handelt nicht
rechtswidrig, wenn bei Abwägung der widerstreitenden Interessen, namentlich
der betroffenen Rechtsgüter und des Grades der ihnen drohenden Gefahren,
das geschützte Interesse das Beeinträchtigte wesentlich überwiegt.
Dies gilt jedoch nur, soweit die Tat ein angemessenes Mittel ist, die Gefahr
abzuwenden.
K. Reindl
Rechtsanwalt, Ausbilder Rettungsdienst
Ludwigstr. 90,
82467 Garmisch-Partenkirchen
ra.reindl@gaponline.de
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