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Kommentar der Richtlinien des Staates Alaska bei Kälteschäden
und Beinahe- Ertrinken in kaltem Wasser:
Teil I Hypothermie
Kornberger, E.
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin, Universitätsklinikum
Innsbruck
ad I.2.D.:Die Temperaturmessung rektal vor Ort ist unpraktisch,
die Meßstelle der Wahl ist das Tympanon, das frei von Schnee
und Wasser sein muß (1, 2).
ad I.2.K.: Keine CPR: Es gibt einen Fallbericht über ein Kind,
das 66 min unter Wasser überlebt hat (3). Das Limit für
den Beginn einer CPR sollte man daher etwas ausdehnen, vielleicht
auf 90 min.
Die Temperatur von 15 °C ist ebenfalls kein Limit, da in diesem
Jahr ein Kind mit 13 °C Kerntemperatur überlebt hat (mündliche
Mitteilung von der Universitätsklinik in Graz)
Eine steife Thoraxwand gilt nicht als Kontraindikation, da die Herzdruckmassage
durch intrathorakale Druckveränderungen wirksam wird.
ad I.2.L.: CPR: Ein Abbruch nach 30 min ist in Hypothermie nicht
gerechtfertigt, erst wenn der Patient mindestens 30 °C (4) bzw.
32 °C (5) erreicht hat und man keine Herzaktion erzielen kann,
darf abgebrochen werden.
ad I.2.N.: Antischockhosen nutzen und schaden in Hypothermie nichts
(6).
ad I.2.O.: Der Puls unterkühlter Patienten sollte 60 sec lang
gemessen werden, da man oft eine extreme Bradykardie beobachtet
und dann 45 sec zu kurz sein könnten (1).
ad I.3.B.1.: Behandlung: Kein Entfernen nasser Kleidung durch Ausziehen,
um eine Umverteilung von kaltem Schalen- und warmem Kernblut zu
verhindern (7).
ad I.3.B.6.: Infusionsbehandlung: Nicht wie beim normothermen Patienten!
Manche Autoren (1, 8) empfehlen keine Volumengabe vor Ort, andere
(2) sind für eine vorsichtige Volumengabe von 300-500 ml im
Bolus and den Rest auf 1l in lh. Es besteht eine zentrale Hypervolämie
durch massive Vasokonstriktion (9) und ohne Kontrolle der Füllungsdrucke
ist eine aggressive Therapie problematisch. Als Infusionslösung
NaCl 0.9% (1, 10) kein Ringerlaktat (1), Laktat wird in Hypothermie
nicht verstoffwechselt (Hypoperfusion der Leber!).
ad I.3.B.7: Medikamente: Die Indikation zur medikamentösen
Behandlung ist keinesfalls wie beim normothermem Patienten zu stellen.
Medikamente sind in Hypothermie ein Lotteriespiel (reduzierter Abbau,
Wirkung abhängig vom Metabolismus, von der Funktion von Leber
und Niere, und ist nicht vorhersehbar, (11, 8)).
ad I.3.C.2.b: Behandlung der Hypothermie: Keine leichten gymnastischen
Übungen machen lassen, Gefahr der Vermischung von warmem Kernblut
mit kaltem Schalenblut. Das Strecken gebeugter Beine kann bereits
die Körperkerntemperatur von 30 °C auf 27 °C absinken
lassen (7).
ad I.3.D.4: Infusionsbehandlung siehe oben.
ad 1.3.E.4: Intubation: In Danzls multizentrischer Studie wird
eindeutig bewiesen, daß die Intubation kein Kammerflimmern
auslöst, über 100 hypotherme Patienten wurden ohne Probleme
intubiert (12).
ad I.3.E.5: Kammerflimmern: Lidocain ist wirkungslos (5).
ad I.3.E.7: CPR: Der Abbruch ist, außer bei Vorliegen von
Kontraindikationen für den Beginn einer CPR, nur dann erlaubt,
wenn der Patient nach Erwärmung auf mindestens 30 °C (4)
bzw. 32 °C (5) keinen Kreislauf zustande bringt: »Nobody
is dead until warm and dead.«
ad I.4.D.3.: Das Wannenbad ist nicht die Methode der Wahl zur Wiedererwärmung.
Es kann mit sorgfältigem Monitoring interferieren und ist bei
Auftreten von Komplikationen, besonders bei Herzkreislaufstillstand,
gefährlich (1, 13). Da zuerst die Peripherie erwärmt wird,
kommt es zur Erweiterung der Hautgefäße, wodurch die
Gefahr des Kollaps droht (5, 13). Kaltes, saures, hyperkaliämisches
Blut kehrt zum Herzen zurück und beeinträchtigt seine
Funktion. Die warme Peripherie stellt erhöhte metabolische
Anforderungen an das kalte Herz, die dieses nicht erfüllen
kann. Es kann zu Herzversagen kommen (13). Das Wannenbad hat dann
seine Berechtigung, wenn nichts Besseres zur Verfügung steht
(14).
ad I.4.E.1.b.: Kammerflimmern: Lidocain ist wirkungslos (5).
ad II.2.C.: Zeitlimit für CPR ist nicht mehr 1 h, siehe oben.
ad II.2.D.: CPR-Abbruch nicht nach 60 min, sondern nach versuchter
Erwärmung auf 30 °C bzw. 32 °C, siehe oben.
ad II.2.J.: Die Haupttodesursachen sind cerebrale Komplikationen
und pulmonale Komplikationen, DIC spielt eine ganz untergeordnete
Rolle (15).
ad II.3.1.: Das Heimlichmanöver ist obsolet (16).
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Dr. med. Elisabeth Kornberger
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Universitätsklinikum Innsbruck
Anichstraße 35
A- 6020 Innsbruck
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